Чем занимается «доказательная медицина» и как её называть?

Чем занимается «доказательная медицина» и как её называть?

Чем занимается «доказательная медицина» и как её называть?* 

Сергей Чебанов

В 1990 г. группа канадских медиков из Университета Мак-Мастера нарисовала желаемое будущее лечебной деятельности как замену приёмов диагностики и терапии, сложившихся на базе клинической практики, на таковые, имеющие научное обоснование. Это направление получило на английском языке наименование "evidence based medicine", переведённое на русский язык как "доказательная медицина"[1]. Сама идея такой трансформации (что предполагает обсуждении сути как клинической практики, так и научности) может быть предметом особой дискуссии. Данная статья посвящена тому, в какой мере такая деятельность может быть названа "доказательной" (что, конечно, является одним из компонентом научности[2]).

Начиная с Сократовских школ различались доказательства (άπόδειξις, probationem, proof of a theorem, a lemma, a proposition, a thesis, a provision) и показательства (δειξις, demonstratio ad oculos, evidence; иногда математики приводя доказательства говорят о evidence в случае доказательства теорем, что может быть связано с наглядностью или конструктивностью таких доказательств). Хотя и существует дискуссия по поводу того, есть ли в русском языке слово показательство или нет, но в любом случае суть вопроса заключается в том, что то, что квалифицируется как доказательство, строится как вывод в рамках некоторой аксиоматической системы. Напротив, показательство – это демонстрация, предъявление, показывание примеров, предъявление какого-то эмпирического материала. Это различение было с одной стороны очень важно для логиков, а с другой стороны – не менее значимо для богословов. Так, Климентом Александрийским (около 150-215 гг.) оно привлекается для обсуждения именно богословских вопросов[3]. Впоследствии богословие хотя бы в какой-то мере сохранило это логическое разделение, которое логиками и в особенности учёными-предметниками было утрачено.

В результате оказывается, что вопрос о том, что такое доказательство в современном русском языке недостаточно прояснён, поскольку существуют такие термины как относительно новый evidential linguistics или устоявшийся в криминалистике material evidence – вещдок, столь важный для следователей (хотя ясности того, что это такое, тоже нет[4]). При этом следует отметить, что в настоящее время в методологии существует представление о множестве способов обоснования, только двумя их которых являются доказательство и показательство[5].

Другой стороной в известной мере того же вопроса является противопоставление Аристотелем логики и риторики на основании того, что логика занималась в его понимании доказательством, а риторика – убеждением[6]. При этом с точки зрения риторики убедительными (или неубедительными) могут быть как логические доводы, так и внешний вид оратора, его воодушевление, манера говорить, тембр голоса, совершенство построения речи, красота языка и т.д., т.е. всё, что формируется на этапах изобретения (inventio), расположения (dispositio), словесного выражения, украшения (elocutio) и произнесения (aktio) речи ритором в понимании Цицерона и Квинтилиана[7].

При том, что с развиваемой точки зрения убеждение является одним из способов обоснования, оппозиция доказательства и убеждения "продержалась" вплоть до ХХ-го в. Но, когда возникает множество разных неклассических логик с одной стороны[8], а с другой стороны, доказываются теоремы Гёделя[9], становится понятно, что вообще говоря всякое изложение, которое претендует быть доказательством, является не доказательством в вышеуказанном строгом смысле, а просто некоторым риторическим инструментом, с которым согласится оппонент. В таком случае оказывается, что логика это только некоторый маркированный приём в рамках риторики.

Эту идею замечательно фиксирует математик-логик В.А. Успенский: «Доказательство (в общепринятом употреблении этого слова) – это всего лишь рассуждение, которое должно убедить нас настолько, что мы сами готовы убеждать с его помощью других»[10]. В этом смысле никакого отличия доказательства от других средств риторического воздействия нет. При этом если обратиться к семантике корня "каз(ж)", то выясняется, что значения "говорить" и "выглядеть" объединены тем, что это некоторое предъявление, обнаружение. Очевидно, что этот смысл полнее сохраняется в показательстве (предъявлении глазам, зрению), чем в доказательстве (предъявлению уму, умозрению).

С другой стороны, размывается и предмет риторики, что связано с распространением средств психологического манипулирования человеком[11]. При этом критерием отличия риторики от такого манипулирования (иногда называемого чёрной риторикой) является апелляция риторики к сознанию (а не подсознанию) человека и свойственные ей этические ограничения.

В связи с вопросом о соотношении показательства и доказательства весьма поучительна история формирования новоевропейской физики.

Так, тысячи лет миллионы людей наблюдают как Солнце движется вокруг Земли. Это необозримо большая база индукции для в высшей степени авторитетного показательства. Однако, после формулирования Коперником гелиоцентрической системы мира и её утверждения по крайней мере в сознании учёных-астрономов у приверженцев доказательств возник сильный аргумент в пользу того, что эмпирическая обоснованность, опирающаяся на доказательства, не является свидетельством истинности. Получается, что если нечто наблюдаемо, то это не является основанием доверять видимому – очень может быть, что это какой-то подвох и видимость не совпадает с сутью дела, так что видимость оборачивается кажимостью, иллюзией.

В этой ситуации Галилей формулирует очень важную идею оппозиции опыта (experience) и эксперимента (experiment; experientia и experimentum в рукописи Галилея "De Motu"[12]). Опыт – это то, что базируется на показательствах, которые в конечном счёте производны от случайных обстоятельств, а эксперимент – это логическое рассуждение, которое приводит к несомненному выводу.

Так, со времен Аристотеля было убедительно показано, что ускорение свободного падения зависит от массы тела, то есть чем больше масса тела, тем больше ускорение. На это Галилей приводит доказательство: «Представьте себе два предмета, один из которых тяжелее другого, соединённых верёвкой друг с другом, и сбросьте эту связку с башни. Если мы предположим, что тяжёлые предметы действительно падают быстрее, чем лёгкие и наоборот, то лёгкий предмет должен будет замедлять падение тяжёлого. Но поскольку рассматриваемая система в целом тяжелее, чем один тяжёлый предмет, то она должна падать быстрее него. Таким образом мы приходим к противоречию, из которого следует, что изначальное предположение (тяжёлые предметы падают быстрее лёгких) – неверно»[13].

Это пример того как строится аподиктическое доказательство и почему оно более ценно, чем эмпирическое показательство. Примечательно, что ныне оказывается, что рассказы про то, как Галилей бросал с Пизанской башни камешки, ядра и пули и измерял, что при этом получается, являются байками, исходящими, скорее всего, от Винченцо Вивиани [14].

В связи с этим примечательно то, что буквально через два года после смерти Галилея Э.Торричелли, занявший его кафедру в университете Флоренции, получает всем известную «торричеллиевую пустоту», в которой действительно все тела падают с одинаковым ускорением, что разрушает убеждённость стороников Аристотеля. Это исключительно интересное обстоятельство в том отношении, что таким образом происходит переход от аподиктических, необходимых доказательств к возможным ассерторическим показательствам, т.е. понижается степень обоснованности суждения, но это убеждает публику больше, чем доводы умозрения.

Это столкновение двух дискурсов прекрасно описано А.С.Пушкиным [15]:

Движенья нет, сказал мудрец брадатый [16].

Другой [17] смолчал и стал пред ним 

ходить. Сильнее бы не мог он возразить; 

Хвалили все ответ замысловатый.

Но, господа, забавный случай сей 

Другой пример на память мне приводит:

Ведь каждый день пред нами Солнце ходит, 

Однако ж прав упрямый Галилей.

Таким образом, совершенно понятно, что "доказательная медицина" имеет совсем другое отношение к доказательству, чем доказательство теоремы, сходное с отношением к нему "вещественных доказательств". Как это лучше обозначить терминологически?

С точки зрения внутренней формы и вхождения в терминосистему лучшим будет странноватый для непосвященного термин "показательство", от которого, правда производными будут определение "показательная", оказывающееся омонимичным производным от "показателя", или совершенно неудобоваримое "показательственная". Можно это назвать "обочевидленной медициной" или чем-то подобным.

Но можно пойти и совершенно иным путём и оставить термин "доказательство" тем, кто имеет дело с показательствами, но хочет повысить авторитетность своей деятельности связав её с доказательствами (тем самым усилив семантику зрения в корне "каз(ж)"), а придумать какое-то другое обозначение для доказательств теорем посредством логического выводы, например, называя их исчислением.

Литература