От диагноза к функциональной задаче: динамическая архитектура клинического решения в условиях множественности медицинских вмешательств

От диагноза к функциональной задаче: динамическая архитектура клинического решения в условиях множественности медицинских вмешательств

Архитектура клинического решения

От диагноза к функциональной задаче: динамическая архитектура клинического решения в условиях множественности медицинских вмешательств

Tempora mutantur, et nos mutamur in illis
Caspar Huberinus

Аннотация

В условиях мультиморбидности клиническое решение осложняется не только одновременным наличием нескольких патологических процессов, но и изменением состояния пациента под влиянием заболеваний, внешних факторов и предшествующих медицинских вмешательств. На фоне реализации Глобальной стратегии ВОЗ в области традиционной медицины на 2025–2034 гг. и формирования глобальной исследовательской повестки в области традиционной, комплементарной и интегративной медицины особую актуальность приобретает вопрос о принципах сопоставления различных медицинских подходов на уровне конкретного клинического решения.

В статье предлагается рассматривать клиническое решение как динамический процесс, связывающий текущее состояние пациента, функциональную задачу медицинского вмешательства, воздействие, ответ системы, изменение состояния и последующее решение. Понятие функциональной задачи предлагается использовать как промежуточный уровень между описанием состояния пациента и выбором конкретного медицинского метода. На основе положений теории функциональных систем П. К. Анохина, общей теории систем и системного мышления рассматривается возможность описания пациента как динамически изменяющейся открытой системы. Обосновывается положение о том, что функциональная роль одного и того же вмешательства может изменяться в зависимости от текущего состояния пациента и предшествующей траектории воздействий и ответов.

Предлагаемый подход позволяет рассматривать последовательность медицинских вмешательств не как совокупность независимых актов, а как взаимосвязанный процесс, в котором каждый клинически значимый ответ пациента изменяет условия последующего клинического решения. Рассматривается возможность воспроизводимого описания функциональных задач и критериев перехода между ними независимо от принадлежности к конкретной медицинской школе. Отдельное внимание уделяется перспективе использования цифровых технологий и искусственного интеллекта для структурирования и анализа длительных многомерных траекторий состояния пациента.

Ключевые слова: 

мультиморбидность, хроническое заболевание, клиническое решение, функциональная задача, динамика состояния пациента, медицинское вмешательство, функциональные системы, системный подход, последовательность вмешательств, традиционная медицина, комплементарная медицина, интеграция медицинских систем, искусственный интеллект, глобальная стратегия ВОЗ

Abstract

In the context of multimorbidity, clinical decision-making is complicated not only by the coexistence of multiple pathological processes but also by changes in the patient's state over time under the influence of diseases, external factors, and previous medical interventions. Against the background of the implementation of the WHO Global Traditional Medicine Strategy 2025–2034 and the development of a new global research agenda for traditional, complementary and integrative medicine, the question of how different medical approaches can be compared at the level of a specific clinical decision is becoming increasingly relevant.

This article proposes considering clinical decision-making as a dynamic process linking the patient's current state, the functional task of a medical intervention, the intervention itself, the system's response, the resulting change in state, and the subsequent decision. The concept of a functional task is proposed as an intermediate level between the description of the patient's state and the selection of a specific medical method. Drawing on P. K. Anokhin's theory of functional systems, general systems theory, and systems thinking, the possibility of describing the patient as a dynamically changing open system is considered. The article proposes that the functional role of the same intervention may change depending on the patient's current state and the preceding trajectory of interventions and responses.

This approach makes it possible to consider a sequence of medical interventions not as a set of independent acts, but as an interconnected process in which each clinically significant patient response changes the conditions for subsequent clinical decision-making. The possibility of reproducibly describing functional tasks and criteria for transitions between them regardless of the particular medical school or therapeutic tradition is considered. Particular attention is given to the potential role of digital technologies and artificial intelligence in structuring and analysing long-term multidimensional trajectories of patient states.

Keywords:

multimorbidity, chronic disease, clinical decision-making, functional task, patient state dynamics, medical intervention, functional systems, systems approach, sequence of interventions, traditional medicine, complementary medicine, integration of medical systems, artificial intelligence, WHO Global Traditional Medicine Strategy.

Актуальность проблемы

  Современная медицина располагает значительным числом клинических рекомендаций, однако многие клинические руководства исторически ориентированы на отдельные заболевания [1]. В клинической практике при мультиморбидности возникает необходимость одновременно учитывать несколько патологических состояний, их взаимодействия и последствия медицинских вмешательств. Каждый патологический процесс имеет собственную динамику, а их одновременное течение формирует индивидуальную клиническую конфигурацию, которая не всегда может быть адекватно описана суммой отдельных диагнозов. Систематический обзор 126 исследований в 54 странах оценил распространённость мультиморбидности среди взрослых в 37,2%; в Европе - 39,2%, а среди лиц старше 60 лет - 51,0%. [2] Высокая распространённость мультиморбидности в условиях формирования новой глобальной стратегии ВОЗ на 2025–2034 годы [3] подчёркивает актуальность поиска принципов клинического решения, применимых в условиях множественности медицинских воздействий. Развитие международной повестки интеграции традиционной, комплементарной и интегративной медицины в системы здравоохранения [4] делает особенно актуальным вопрос о том, по каким принципам такая интеграция должна осуществляться на уровне конкретного клинического решения?

  Учитывая длительное течение хронических болезней, мультиморбидный пациент на протяжении жизни получает разнородные медицинские вмешательства, реакция на которые может зависеть от текущего состояния и предшествующей динамики заболевания. Представления о природе и течении хронических заболеваний формировались в разных медицинских традициях; в частности, С. Ганеманн рассматривал хронические болезни как имеющие особую природу [5]. При длительном наблюдении последовательность состояний и реакций на вмешательства может проявляться повторяющимися сценариями изменения клинической картины. Пациент не статичен, а постоянно изменяется: при этом может изменяться и характер его ответа на воздействие, что имеет принципиальное значение при оценке уместности конкретного воздействия и времени его применения. Таким образом, принятие клинического решения зависит не только от выбора характера самого медицинского вмешательства, но и от корректно выбранного момента воздействия с учетом реакции пациента на предыдущие вмешательства. При этом принципиально важно учитывать не отдельный признак или показатель, а совокупность симптомов и их взаимную динамику. В гомеопатической традиции принцип целостного рассмотрения случая был сформулирован через понятие «совокупности симптомов» [6, §18].

   Разные медицинские традиции исторически выработали собственные способы оценки состояния пациента, а также представления о времени и уместности воздействия. Однако эти знания преимущественно существуют внутри соответствующих медицинских языков и лишь ограниченно  сопоставляются на общем функциональном уровне. В связи с этим актуальным становится создание межсистемного языка, одним из ключевых понятий которого может стать термин «функциональная задача». Под функциональной задачей в настоящей статье понимается требующее решения изменение состояния системы, определяющее направленность медицинского воздействия в конкретный момент. Эта задача может решаться в рамках каждой медицинской традиции по-своему, однако функциональная направленность воздействия может рассматриваться независимо от используемого метода. Именно здесь возникает необходимость функционального описания медицинских воздействий и создания межсистемного языка их сопоставления. Традиционные медицинские системы имеют свои сложившиеся способы описания клинических состояний и процессов. Так, например, в Ayurveda различение prakṛti и vikṛti позволяет разграничивать исходную конституциональную организацию и её текущее состояние [7]. Задача будущего межсистемного языка - не уничтожить различия, а найти уровень, на котором эти описания могут быть сопоставлены без утраты смысла.

  Таким образом, для сопоставления различных медицинских подходов недостаточно перечислить используемые ими методы или привести их к единой терминологии. Необходим уровень описания, на котором можно определить, какую функциональную задачу должно решать медицинское вмешательство в условиях конкретного состояния пациента. В настоящее время именно этот переход от описания состояния пациента к определению функциональной задачи медицинского вмешательства представляется одним из наименее формализованных этапов клинического решения.

   Для рассмотрения этого уровня целесообразно обратиться к понятию функциональной организации. В теории функциональных систем П. К. Анохина [8] организм рассматривается через взаимодействие компонентов, объединённых достижением определённого результата.

      В развитие этого уровня рассмотрения в настоящей статье организм пациента условно принимается как открытая система [9], непрерывно взаимодействующая с внутренними и внешними факторами. Для описания изменений состояния во времени используются положения общей теории систем и системного мышления [10]. Такое описание не предполагает сведения организма к абстрактной системе. Оно задаёт рабочий уровень рассмотрения, на котором становятся видимыми взаимосвязи процессов, изменения состояния, обратные связи и ответ организма на последовательность воздействий.
   Для системного анализа принципиально важно не название этих состояний, а возможность описать переход от одного к другому, причины перехода, ответ системы и условия возвращения к более устойчивому состоянию. Восстановление состояния системы можно рассматривать как движение к большей устойчивости и функциональной согласованности - к тому, что в разных медицинских традициях описывается собственными определениями равновесия. Например, в ККМ это может быть описано как гармонизация каналов через опорожнение полноты и восполнение пустоты [11].

  Используя терминологию теории систем, можно сказать, что текущее состояние системы зависит не только от действующих в данный момент факторов, но и от предшествующей истории её изменений и воздействий. Такой подход позволяет рассматривать последовательность медицинских воздействий не как набор независимых актов, а как процесс, в котором каждый клинически значимый ответ организма изменяет условия следующего клинического решения. Этот теоретический язык позволяет перейти к вопросу, который представляет непосредственный интерес для клинической практики: какую функциональную задачу решает конкретное вмешательство в конкретном состоянии пациента?

  Рассмотрим типичный сценарий течения хронического заболевания: пациент неоднократно получает назначение, каждый раз купирующее очередной эпизод обострения. Между этими эпизодами состояние пациента меняется: появляются новые симптомы, увеличивается число сопутствующих нарушений и новых медицинских вмешательств. При этом потребность в объеме и характере лечения постепенно меняется, хотя исходный диагноз сохраняется. В такой ситуации повторение прежней стратегии может оставаться формально обоснованным на уровне отдельного эпизода, но переставать соответствовать изменившейся клинической задаче. (Рис.1)

    Рис. 1. Эпизодическая модель клинического решения.

 При повторяющихся эпизодах заболевания последовательное воспроизведение одной и той же лечебной стратегии может приводить к изменению долгосрочной траектории процесса. В таких ситуациях возникает вопрос - как рассматривать очередной рецидив: как основание для повторения прежнего вмешательства или как сигнал к пересмотру клинической стратегии?
  Теперь рассмотрим тот же сценарий на языке теории систем: в данном сценарии вмешательство выполняет функциональную задачу - устранение острого нарушения. Задача выполнена. Но система после этого вмешательства не возвращается к исходному состоянию - изменяется её конфигурация и взаимосвязи: появляется новая группа признаков, формируется новая совокупность симптомов, меняется переносимость нагрузки, может изменяться характер её ответа на последующие воздействия. Если целостная реакция системы не сводится к сумме реакций её отдельных компонентов, то оценка каждого патологического процесса по отдельности не обязательно позволяет предсказать реакцию пациента как целого. В таком случае при мультиморбидности может оказаться недостаточно оценивать клиническое состояние как совокупность независимых патологических процессов: становится важным учитывать возникающую между ними целостную конфигурацию и её изменение после вмешательства. Исходя из такой реакции системы, последующее вмешательство должно учитывать изменения системы, произошедшие после предыдущего вмешательства.

Рис. 2. Динамическая модель клинического решения.

   Если функциональная задача выполнена, это не всегда означает, что клиническая проблема исчерпана. Выполнение локальной функциональной задачи не означает восстановления исходного состояния системы.

   Ответ системы не является исключительно свойством воздействия; он формируется взаимодействием воздействия с текущим состоянием системы. При получении системой нескольких воздействий значение имеет не только их набор, но и последовательность применения: одна и та же совокупность вмешательств, осуществлённая в разном порядке и в разных состояниях системы, может приводить к различным траекториям системы. Таким образом, клиническое решение может быть представлено не как линейная последовательность «диагноз → назначение», а как замкнутый контур (рис.3):

Рис. 3. Модель клинического решения.

  Если состояние пациента постоянно изменяется, то клиническое решение не может быть оторвано от этой динамики и оставаться статичным. (рис.4) Важно также понимать, что клиническое решение включает в себя не только выбор характера воздействия, но и время воздействия для конкретной системы с учётом её индивидуальных актуальных параметров, так как эффективность вмешательства и его уместность в конкретный момент не являются тождественными понятиями. Можно предположить, что в динамике хронического процесса существуют периоды, в которых система по-разному чувствительна к различным воздействиям. Это предмет отдельного изучения.

Рис. 4. Схематическое представление динамики состояния мультиморбидного пациента и последовательность клинических решений.

  Практическая реализация подобного подхода связана с необходимостью анализа длительных и многомерных траекторий состояния пациента. Именно здесь развитие цифровых технологий и искусственного интеллекта может приобретать принципиальное значение: не как замена клинического мышления, а как средство структурирования и анализа динамической клинической информации, объём и сложность которой затрудняют её целостную оценку в рамках отдельного решения врача.

  Интеграция медицинских систем [12] создаёт новое пространство клинического выбора. Однако организационная интеграция сама по себе не отвечает на вопрос о последовательности и функциональной уместности различных вмешательств для конкретного пациента. Одновременно с расширением арсенала доступных медицинских воздействий появляются инструменты, позволяющие анализировать существенно больший объём клинической информации. Это создаёт возможность рассматривать выбор времени, последовательности и функциональной роли вмешательства как самостоятельный аспект клинического решения. В этих условиях возможность систематического анализа динамики состояния пациента, последовательности вмешательств и возникающих ответов становится не только теоретическим, но и практическим направлением современной медицины.

Выводы 

  На основании изложенного предлагается рассматривать клиническое решение в условиях длительно изменяющегося и мультиморбидного состояния пациента как динамический процесс, связывающий текущее состояние, функциональную задачу вмешательства, воздействие, ответ системы и последующее решение.

  Предполагается, что между описанием состояния пациента и выбором конкретного медицинского метода существует промежуточный функциональный уровень - функциональная задача, которая должна быть решена в данном состоянии.

  Если состояние пациента изменяется под влиянием заболевания, среды и предшествующих воздействий, то изменяется и функциональная задача следующего этапа. Следовательно, функциональная роль одного и того же вмешательства не должна рассматриваться неизменной на протяжении всей траектории хронического процесса.

  Дальнейшая цель состоит в том, чтобы определить, возможно ли воспроизводимо описывать такие функциональные задачи и критерии перехода между ними независимо от принадлежности к конкретной медицинской школе.

  Расширение пространства доступных медицинских воздействий в процессе интеграции медицинских систем само по себе не делает клиническое решение более точным. Напротив, оно повышает требования к определению того, какую функциональную задачу необходимо решить в конкретном состоянии пациента и каким воздействием это может быть достигнуто.

  Следовательно, одной из ключевых перспектив медицины может стать разработка воспроизводимого языка описания функциональных задач клинического решения - языка, позволяющего анализировать динамику состояния пациента, последовательность воздействий и возникающие ответы без предварительного сведения различных медицинских традиций к единой методологической схеме.

  Формализация такого уровня описания и возможность его использования в исследованиях, медицинском образовании и системах поддержки клинического рассуждения (AI-supported clinical reasoning) требуют дальнейшей научной разработки.

Литература

1. Wang Z, Zhu D, Zhang H, Wang L, He H, Li Z, et al. Recommendations and quality of multimorbidity guidelines: a systematic review. Ageing Res Rev. 2024;102:102559. doi:10.1016/j.arr.2024.102559.

2. Chowdhury SR, Das DC, Sunna TC, Beyene J, Hossain A. Global and regional prevalence of multimorbidity in the adult population in community settings: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2023;57:101860. doi:10.1016/j.eclinm.2023.101860.

3. World Health Organization. Global traditional medicine strategy 2025–2034. Geneva: World Health Organization; 2025. 22 p. ISBN 978-92-4-011317-6.

4. World Health Organization. WHO global research priorities and agenda for traditional, complementary and integrative medicine 2025–2034. Geneva: World Health Organization; 2026. 50 p. ISBN 978-92-4-012473-8.

5. Ганеманн С. Хронические болезни, их своеобразная природа и гомеопатическое лечение. Ч. 1. 2-е изд., значительно доп. / под ред. А. З. Островского, Д. В. Расторгуева. М.: Ольха-4; 2016. 216 с.

6. Ганеман С. Органон врачебного искусства: 6-е изд., собственноручно подгот. Самуилом Ганеманом / пер. с англ. А. В. Высочанского, О. А. Высочанской; под ред. А. В. Высочанского. 3-е изд., испр. М.: Симилия; ИМЕДИС; 2005. 312 с.

7. World Health Organization. WHO international standard terminologies on Ayurveda. Geneva: World Health Organization; 2023. 588 p. ISBN 978-92-4-006493-5.

8. Анохин П. К. Теория функциональной системы. Успехи физиологических наук. 1970;1(1):19–54.

9. Bertalanffy L von. The theory of open systems in physics and biology. Science. 1950;111(2872):23–29. doi:10.1126/science.111.2872.23.

10. Медоуз Д. Системное мышление. Как создавать и улучшать системы в бизнесе и жизни / пер. с англ. Д. Романовского; науч. ред. А. Савкина. М.: МИФ; 2026. 272 с. ISBN 978-5-00214-760-1.

11. Аланов Д. Ф., пер. с древнекит. Внутренний Канон Желтого Владыки Хуан Ди Нэй Дзин: в 7 т. 2-е изд., испр. М.: Книгоиздательство «АБВ»; 2022. Т. III: Простые вопросы: статья 62.

12. World Health Organization. Integration of traditional, complementary and integrative medicine into health systems: conceptual framework. Geneva: World Health Organization; 2025. 63 p. ISBN 978-92-4-011039-7